口から食べるをあきらめない
「口から食べる」を実現させるためには、嚥下の問題のみを解決しようとしてもうまくいきません。お口の中・覚醒の状態・食べる姿勢や体力・食べる意欲などなど、全身で「口から食べる」ことができる方向へ向かうことが大切です。そのため、私たちは多職種によるチームを立ち上げました。専門的な立場から患者さまに向き合い、「口から食べる」ためのアプローチを行ってまいります。
プロジェクトの実績（2016～2020）
クチタベ入院件数
145件
3食経口移行件数
71.0%（103件）
在宅復帰件数
57.9%（84件）
3食経口移行にかかった日数とその人数（145名）
「食べたら誤嚥の危険有り」と言われた患者さまの約26%、4人に1人が入院当日3食経口摂取へ！
約71%が3食経口摂取達成！
- 0日移行
- 14日以内移行
- 30日以内移行
- 60日以内移行
- 90日以内移行
- 150日以内移行
- 未移行
クチタベチームのご紹介
「口から食べる」ことは、生命維持のための栄養・水分補給だけでなく本来的な欲求に基づく行為です。
精神面の安定にもつながり、「生きる力」となります。
当院では、患者さまに食べる喜びを取り戻していただくとともに、生活の質を向上したいという思いから、病院を挙げて活動しています。
メインスタッフ
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- 呼吸器内科安田 広樹
- 「経口摂取は難しい」と診断された方でも、当院にて多職種でアプローチすることで、口から食べる幸せを取り戻せたことが多くあります。嚥下障害には様々な要因があり、包括的に評価・治療を行うことで、口から食べるを諦めない医療を目指しています。
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- 師長建山 幸
- 人を良くすると書いて「食」。口から食べるということは、生命の源であり、楽しみでもあります。「おいしい」「嬉しい」「楽しん」の笑顔が、人を幸せにしてくれます。そんな笑顔を守るため、最後まで口から食べるをあきらめないサポートを行います。
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- 言語聴覚士古庄 成美
- 口から食べることは、その人らしく生きるための重要な部分を占めています。「食べること」のゴールは人それぞれに違いますが、その人らしく食べられるために、ご本人にとっての最善の方法が何かを見つけるお手伝いが出来たらと思います。
多職種が1つのチームとなり包括的な評価・治療を行います
クチタベ（口から食べる）入院は、多職種が1つのチームとなり、包括的な評価・治療を行います。患者さまがどうすれば食べられるかを専門分野ごとに考えて、チームで話し合い、プランを練っていきます。毎日接している患者さまも、少しの工夫で食べられるようになったり、劇的に変化することがあります。より多くの着眼点を元に経口摂取を実現できるよう日々取り組んでいます。
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医師
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薬剤師
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歯科医師
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介護士
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歯科衛生士
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管理栄養士
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臨床工学技士
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ソーシャルワーカー
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事務スタッフ
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言語聴覚士
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作業療法士
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理学療法士
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看護師
患者さま
実際どうやっているの？
どうすれば食べられるかを考えて実践します!
口から食べるプロジェクトの主な活動内容
- 「チューブでの栄養摂取」から「口から食べる」へ
- 経管栄養となった方が再び経口摂取へ移行出来るようにサポートする。
- 専門家の細やかな視点を活かしたプラン作成
- 歯科衛生士による口腔ケアやセラピストによる安全な姿勢の提案、食事介助方法、自助具の検討などを行う。
- 多職種からなるチームでのクチタベ回診
- チームで各病棟を訪問し、良いところや改善すべき点を病院全体に発信・共有する。多職種の専門性を生かし、活発に意見を出し合い、改善策を見つける。
- 勉強会の実施
- 勉強会を実施し、知識と技術の向上に取り組む。
看護職・介護職全員に食事介助セミナーを実施。
当院では、大きく分けて次の3つのステップでクチタベを実践しています。
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アセスメント期
「どうすれば安全に食べられるか」を見つける
- アセスメント
- リサーチ
- プランニング
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ステップアップ期
「自分で」「普通食を食べられる」に可能な限り近づける
- 口から食べるベースづくり
- 段階的な経口摂取
- 目標達成！
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トレーニング期
「ご自宅でも食べ続けられるように」定着させる
- リハ・栄養支援
- 退院先の環境調整・引き継ぎ
- アセスメント期 「どうすれば安全に食べられるか」を見つけていく段階
- ステップアップ期 「自分で」「普通食を食べられる」に可能な限り近づけていく段階
- トレーニング期 「ご自宅でも食べ続けられるように」定着させていく段階
さらにその中身は細かく分かれており、段階に応じて細やかなサポートを行っています。
01アセスメント期
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アセスメント期
「どうすれば安全に食べられるか」を見つける
- アセスメント
- リサーチ
- プランニング
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ステップアップ期
「自分で」「普通食を食べられる」に可能な限り近づける
- 口から食べるベースづくり
- 段階的な経口摂取
- 目標達成！
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トレーニング期
「ご自宅でも食べ続けられるように」定着させる
- リハ・栄養支援
- 退院先の環境調整・引き継ぎ
1-1. KTバランスチャートを用いたアセスメント
現在の患者さまの状態を聞き取り、患者さまやご家族の希望をお聞きします。KT（口から食べる）バランスチャートを使って多職種で包括的に評価します。必要に応じてVE（嚥下内視鏡）検査・VF（嚥下造影）検査などを通して、患者さまが抱えている問題点、飲み込みや咀嚼の状態等を把握します。
- KTバランスチャート
- 患者さまの強みと弱みが一目瞭然！多職種による包括的評価
- VE検査・VF検査
- 食べられるかどうかではなく「どうすれば食べられるか？」
KTバランスチャートを用いた包括的評価の例
当院では、NPO法人 口から食べる幸せを守る会理事長小山珠美先生作成のKTバランスチャートを使用して患者さまの状態の評価を行っています。KTバランスチャートでは、食べる意欲や全身状態、摂食状況レベル等、13の項目を1～5点でスコア化します。このチャートを使うことによって、患者さまの強みは何か、患者さまにとってサポートが必要なことは何か、またどの程度のサポートが必要かなどが明らかになります。また、段階的にKTバランスチャートを使用した評価を行うことで、変化を可視化することができます。
KTバランスチャートを用いたアセスメント
患者さまの強み
- 2 全身状態・呼吸状態は良好に保たれている
- 3 積極的なリハビリができる状態
患者さまの弱み
- 1 食べる意欲の低下
- 4 口腔状態
- 6 7 摂食嚥下機能の低下
- 8 9 10 姿勢・活動的視点の低下
- 11 13 摂食状況・栄養的視点の低下
評価点が低い項目について、アセスメントを行い、その状況で必要なリハ・ケアを充実する。評価点が高い項目は維持・強化する。
KTバランスチャートがweb上で使用出来るようになりました！
PCからはもちろん、スマホ、タブレットからもご利用頂けます。対象者の登録や、支援プランの作成もでき、ベットサイドで使いやすいKTバランスチャートです。
安全に食べられる方法を探るVF・VE検査
必要に応じて、VF検査（嚥下造影検査）VE検査（嚥下内視鏡検査）を行います。「口から食べる」にあたり、器質的・機能的な問題を確認するとともに、どうすれば安全に食べていただくことができるかを探ります。この検査によって、そのときの患者さまに合った食事形態やリクライニング角度等を決定します。
1-2. 「入院前」よりさらに前の「発症前」に遡るリサーチで、患者さま本来のチカラを知り、ゴール設定を考える。
「食べられなくなる前」ではなく、その原因または遠因となる疾患の「発症前」に遡り、当時の患者さまのADLや病歴・生活歴をリサーチし、次に立てる「クチタベプラン」のゴール設定に活かします。
1-3. 患者さまの強みを活かし、包括的なアプローチにより「クチタベプラン」をプランニング。
KTバランスチャート13項目の評価に対し、1項目ごとにプランニングして、「クチタベプラン」を作成。
常に患者さまに合った方法で「口から食べる」に向けて実践していきます。
KTバランスチャートを用いたプランニング
弱みに対するプランニング
4 口腔状態・食べる機能に問題あり！
- 口腔ケアをしっかり続けて、清浄な状態を保つ
5 認知機能に問題がある
- 覚醒に影響を及ぼす薬剤があれば見直しを行う
- 食事に集中できる「食べる環境」を整える
8 9 食事動作がうまく行っておらず、食事に適した姿勢を取ること、保つことが難しい
- 適したポジショニングを探り、安全に嚥下できる姿勢を探す。
- リハビリにより筋力をつける など
02ステップアップ期
-
アセスメント期
「どうすれば安全に食べられるか」を見つける
- アセスメント
- リサーチ
- プランニング
-
ステップアップ期
「自分で」「普通食を食べられる」に可能な限り近づける
- 口から食べるベースづくり
- 段階的な経口摂取
- 目標達成！
-
トレーニング期
「ご自宅でも食べ続けられるように」定着させる
- リハ・栄養支援
- 退院先の環境調整・引き継ぎ
2-1. 食べられる“口”、食べられる“身体”に。
まずは食べられる基礎をつくりながら、同時に普段の食事での実践を行っていきます。
衛生面や噛み合わせ、唾液の正常な分泌等、口内環境を整えることで食べられる“口”をつくります。口腔ケアや食事前の口内マッサージ等日々のケアに加え、義歯や入れ歯が合っているか、噛み合わせに問題がないか等、歯科衛生士によるチェックを行います。
また、離床やリハビリにより、食事姿勢が取れる・食事動作ができる、食べられる“身体”づくりを行います。
2-2. クチタベスキルを駆使して、段階的に「クチタベ」へステップアップ。
入院生活のすべてを「口から食べる」につなげながら、毎回のお食事で実践していきます。お食事の時には、「環境調整」「姿勢調整」「食事介助」「食楽援助」の4つのクチタベスキルでアプローチし、食事形態やリクライニング角度、介助の割合、摂取量等を段階的にステップアップしていきます。
環境調整
食事スイッチをONに！
食事のときは、頭の中の食事スイッチをONに保つ必要があります。食事に必要のない刺激を控え、食事を楽しめる刺激を与えることで、集中して食事を楽しんでもらえるようにします。
姿勢調整
食べる姿勢・食べやすい体勢に！
食べる姿勢・食べやすい体勢とは、「しっかり嚥下できる」姿勢のことを言います。足の裏やお尻・腰でしっかりと体重を支えていて、どちらかに傾かないのが良い姿勢。テーブルの高さも大事です。また、ベッドや移乗後の車イスに座ったとき、自分で動けない患者さまは無意識に体勢を整えなおすことができません。服やシーツ、皮膚に生じたずれをきっちり直すことも、良い食事姿勢づくりの一つです。
食事介助
患者さまの利き手になりきる。
まずは「食事」を意識してもらいます。食べ物を口に運ぶペース、スプーンを口の中に入れる軌道や口に入れる角度、舌にのせる位置など、患者さまの動作を想定しながら介助します。
食楽支援
訓練を続けるモチベーション「食べたい！」の意欲をサポートする。
嚥下訓練に患者さまの好物を使用しても、ずっと同じだと飽きてしまいます。徐々にバリエーションを増やし、食べる喜びを取り戻していただきます。また、全国の郷土料理をメニューに取り入れた「故郷の味」シリーズや、旬の食材をおいしく効果的に食べる「四季の味」シリーズなど、食べたくなるお食事づくりにも力を入れています。
2-3. 目標達成は通過地点。
クチタベスキルによるステップアップ後、3食経口摂取や自力摂取の目標が実現できたら、今度は退院後も食べ続けられることが目標になります。回復した機能を維持・向上できるようトレーニング期へと移行します。
栄養面からは、活動量の増加に伴い増加した栄養必要量を行います。様子を見ながらさらなる食形態のステップアップを行うことも。
03トレーニング期
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アセスメント期
「どうすれば安全に食べられるか」を見つける
- アセスメント
- リサーチ
- プランニング
-
ステップアップ期
「自分で」「普通食を食べられる」に可能な限り近づける
- 口から食べるベースづくり
- 段階的な経口摂取
- 目標達成！
-
トレーニング期
「ご自宅でも食べ続けられるように」定着させる
- リハ・栄養支援
- 退院先の環境調整・引き継ぎ
3-1. リハビリ・栄養支援
リハ支援として、退院後の生活の場で必要な動作獲得をめざし、食事時の耐久性や姿勢の修正、嚥下へのアプローチとして、離床拡大や体幹筋力の強化等を行います。
栄養面からは、活動量の増加に伴い増加した栄養必要量を行います。様子を見ながらさらなる食形態のステップアップを行うことも。
3-2. 退院後の環境調整・引き継ぎ
自助具や患者さまに合ったテーブルなどを選定し、退院後も口から食べ続けるために必要な環境を整えます。退院先が自宅であればご家族に、施設であれば施設のスタッフに、食事姿勢の作り方や、介助が必要であれば介助方法等を細かく引き継ぎます。言葉だけでは伝わりづらい部分もあるため、できる限り対面でお伝えできるようにしています。
小山珠美先生直伝！「クチタベ」の基礎。
NHK「プロフェッショナル仕事の流儀」にも取り上げられた、『NPO法人 口から食べる幸せを守る会（KTSM）』理事長の小山珠美先生は、「口から食べる」の第一人者。当院では、小山先生にお越しいただき指導を受けて「口から食べる」を実践しています。
また、KTSMが開催するセミナーにもたびたび参加し、知識と技術のアップデートに努めています。
クチタベ入院について
嚥下リハビリテーション入院（クチタベ入院）
クチタベ入院では、さまざまな「食べたい」「食べてもらいたい」のご相談を承っています。
- 肺炎を起こして以来経管栄養に。口からごはんを食べたい！
- ずっと食べていなかったけど、食べられるようになるかも含めて見てほしい
- 「もう口から食べるのは難しい」と言われた。
- 「胃ろうをつくる」と言われたけど…
- あまり家で食事を食べていないようだ
- 認知症等で食事を食べなくなってきている
食べる意欲へのアプローチ
01 歯ぐきでつぶせる ソフト食
食べる喜びを感じていただくため、見た目が常食（普通食）に近く、柔らかさや飲み込みやすさの工夫をしています。食べ物を口の中に取り込み、咀嚼して味や香りを感じることで脳を活性化することが期待できます。新しい調理法や技術の進歩の可能性があり、研究や試作を重ね、より良い食支援に力を入れています。
02 一膳で形態評価 ステップアップ食
ステップアップ食は、丸飲み（ゼリー・ミキサー形態）、つぶす（超きざみ形態）、そしゃくする（ソフト形態）などの形の違う食事を一膳で評価・訓練することができる食事です。患者さまの負担軽減につながり、入院早期からの経口摂取へ取り組んでいます。
03 少量で栄養が摂れる パワーハーフ食
食べる量が少ない方、体力低下があり長く座っていられない方など、栄養が十分に摂れない方に対し、通常の食事の半量で一食分の栄養が取れる食事を提供しています。少ない量で患者さまの負担とならずに栄養が摂れるようになることで、リハビリテーションが進み、早期に自宅や施設へ退院ができるよう栄養面からサポートしています。
+α 訓練を続けるモチベーション イベント食
嚥下訓練に患者さまの好物を使用しても、ずっと同じだと飽きてしまいます。徐々にバリエーションを増やし、食べる喜びを取り戻していただきます。また、全国の郷土料理をメニューに取り入れた「故郷の味」シリーズや、旬の食材をおいしく効果的に食べる「四季の味」シリーズなど、食べたくなるお食事づくりにも力を入れています。
入院中の取り組み
プランニング
嚥下評価の結果をもとにKTバランスチャート※を作成し、患者さまの強みを生かし不足部分を補いながら、乗り越える課題解決へのプランニングを行います。
図❶ KTバランスチャート（出典：小川珠美（編集）：口から食べる幸せをサポートする包括的スキル─KTバランスチャートの活用と支援. pp13-71, 医学書院, 2015.（改編）） / 図❷ 電子カルテ内で評価ルーツを作成・多職種で共有
※KTバランスチャートとは多職種の視点を客観的な数値基準を用いて作成される、口から食べる取り組みをサポートする大切な指標ツールです。
食べられる「口」・「身体」に
口から食べられない患者さまに、まずは食べられる基礎をつくるところから始まります。食べられる基礎とは口腔状態を整え、患者さまに適した食事姿勢を見つけ、リハビリで筋肉をつけるといった、各職種による「食事に集中できる環境づくり」を指します。
4つのポイントを押さえた実践
入院生活のすべてを「口から食べる」につなげながら、毎回のお食事で実践を行います。4つのポイントを意識して取り組みます。
再評価
症状・状態の変化や、食形態の変更があった場合にはすぐに再評価を行い、プランの編制を行います。
食事形態・リクライニング角度・介助の割合・摂取量など段階的にステップアップしていきます。
食支援の相談・指導・アフターフォローまで
1. 食支援相談
「口から食べることができないけれど、どのように解決すればいいか分からない」ということを相談してみませんか。技術と知識を持った専門職が相談者さまの悩みや、お困りの問題を解決できるように取り組ませていただきます。
2. 食事介助技術の直接指導
入院中にご家族に来院していただき、食事介助の直接指導を受けることができます。
- 姿勢調整方法 ベッドや車椅子で座って食べる姿勢調整、起こし方、クッションの入れ方、飲み込みやすい首の角度など
- スプーン操作 スプーンで食べるための手の位置や角度の操作方法
退院後のアフターフォローとして、ご自宅や施設へ伺っての指導も行っております。
クチタベ2週間嚥下評価入院
2週間嚥下評価入院は、口から食べることが可能かどうかの評価を行うための入院です。
最近食べてるときによくむせる…、長い間経管摂食をしているけど本当にもう口から食べることはできないのかな…、そんな不安や疑問を解消するために、専門的な検査を受けることができる入院です。たとえ少しでも口から食べることへの可能性を見つけることができたら、叶えるためのアドバイスや具体的な方法をご指導します。
対象
- 少しでも口から食べたい患者
- 最近むせやすくなってきた患者
- 主治医から口から食べてはだめと言われてから、かなり時間がたっているが、本当に食べられないのか、専門的な評価を受けたい患者
2週間嚥下評価入院の適応
入院の適応は以下の条件を満たす方です。
- ご本人に「口から食べたい」という意志がある
- 現在、自宅や入所施設で生活している
- 口腔衛生が良好で、病気が安定している
- 主な介護者から評価入院に理解と協力が得られる
- 当院からの退院先が決まっている
- 退院後は、かかりつけ医に通院する方。（当院は、嚥下外来は行っていない。）
※他院に入院中の患者は、通常のクチタベ入院（嚥下リハビリ目的）となります。
入院決定方法
かかりつけ医からの紹介と入院前面談を行い、入院判定を行う。
入院中に行う内容
- 多職種による嚥下評価
- 栄養状態の評価と、必要時は栄養指導
- 食事介助方法や食事の際の姿勢についての評価、検討
- 食事形態の検討
- KTバランスチャートをもとにした嚥下評価報告書の作成
- 必要時、退院後の自主訓練に関する指導
- 薬剤見直しの提案など
注意点
時間をかけた評価や訓練が必要と思われる症例でも、いったんは2週間で退院とします。再入院を希望される場合は、現在の主治医と改めて相談してください。
評価報告書を参考に、退院後の食事内容などについては、現在の主治医と話し合って決めて下さい。
クチタベ入院の流れ
1相談
- 現在ご入院中の方
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ご入院の病院のソーシャルワーカー等に
一度ご相談ください。
- ご自宅にいらっしゃる方
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地域医療連携室まで「口から食べる」での入院を希望の旨ご相談ください。地域連携室のソーシャルワーカー・看護師が対応します。
096-378-1120
主治医の先生に診療情報提供書（患者さまの治療歴などを記した書類です）を依頼します。補足的な情報や現在の状況等をお聞きすることがあります。
2面談
患者さま・ご家族の皆さまの思いやご希望、詳しい情報等をお聞きします。（電話のみも可）ご希望の方には院内をご案内します。
3入院受け入れ調整
入院判定会で受け入れの可否が決定し、対象病棟の受け入れ準備ができましたらご連絡いたします。
入院期間の目安
- 嚥下リハビリテーション入院： 2か月以内、または3か月以内
- 2週間嚥下評価入院： 最大2週間
クチタベ活動報告
患者さまが口から食べられるようになった例や、勉強会の実施告知・実施報告など、随時更新中！
「クチタベ入院」ご相談ください。
経管栄養（胃ろうや経鼻栄養）から
経口摂取への移行や改善を目的としたご入院をお受けしています。
地域連携室までご相談ください。
096-378-1120